Özel hastanelerde SGK kesintileri neden oluşur, nasıl azaltılır?
SGK kesintilerinin önemli bölümü tıbbi karardan değil; eksik belge, hatalı kodlama ve süreç boşluklarından kaynaklanır. Kesintileri kaynağında azaltmak için nelere bakılmalı?
SGK ile anlaşmalı sağlık kuruluşları sundukları hizmetleri Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kurallarına göre kodlayıp MEDULA sistemi üzerinden faturalar. Fatura incelemesinde kurallara uymadığı değerlendirilen kalemler kesintiye uğrar. Kesintiler tek tek küçük tutarlar gibi görünse de yıllık toplamda kurum gelirini belirgin biçimde etkileyebilir.
Kesintilerin en sık nedenleri
- Yapılan işlemin tıbbi gerekçesinin epikriz veya hasta dosyasında yeterince açıklanmaması
- Belirli şartlara bağlanan işlemlerde gerekli rapor, konsültasyon veya onayın bulunmaması
- Aynı işlemin farklı kodlarla veya mükerrer olarak faturalanması
- Paket kapsamındaki işlemlerin ayrıca faturalanması
- Branş ve hekim yetkisiyle uyumsuz işlem girişleri
- SUT değişikliklerinin faturalama ekibine zamanında yansıtılmaması
Kesintiyi kaynağında azaltmak
Kesintiyle mücadelede en etkili yöntem, faturayı gönderdikten sonra itiraz etmek değil, hatayı fatura oluşmadan önce yakalamaktır. Bunun için üç katmanlı bir yaklaşım öneriyoruz.
1. Geçmiş kesintileri sınıflandırın
Geçmiş dönem kesinti kayıtlarını branş, hekim, işlem türü ve gerekçe bazında sınıflandırmak kayıpların hangi noktalarda yoğunlaştığını gösterir. Çoğu kurumda kesintilerin önemli bir kısmının sınırlı sayıda tekrar eden hatadan kaynaklandığı görülür.
2. Fatura öncesi kontrol noktası kurun
Riskli işlem gruplarında dosyaların MEDULA’ya gönderilmeden önce SUT kurallarına göre kontrol edilmesi kesintilerin önemli bölümünü önler. Kontrol listeleri branşa özel hazırlanmalıdır.
3. Hekim ve sekreterleri sürece dahil edin
Kodlama hatalarının kaynağı çoğu zaman faturalama birimi değil, hasta dosyasının oluşturulduğu andır. Hekimlere ve tıbbi sekreterlere branşlarına özel, kısa ve uygulamalı eğitimler vermek kalıcı sonuç sağlar.
İtiraz süreçleri
Kesintilere mevzuatta belirlenen süreler içinde gerekçeli ve belgeli şekilde itiraz edilebilir. İtirazın başarısı büyük ölçüde tıbbi kayıtların eksiksiz olmasına bağlıdır. Bu nedenle itiraz takibi ile fatura öncesi kontrol birbirini tamamlayan süreçler olarak yönetilmelidir.
