Özel sağlık kuruluşlarında gelir kaybı her zaman hasta sayısının azalması veya ciro düşüşü anlamına gelmez. Hastane aynı sayıda hastaya hizmet vermeye devam ederken, yapılan hizmetlerin tamamının doğru şekilde faturalandırılamaması, eksik evrak, hatalı provizyon, yanlış işlem kodları, sözleşme şartlarının gözden kaçırılması veya sigorta şirketlerinin yaptığı kesintilerin yeterince takip edilmemesi nedeniyle önemli fatura kaçakları ve tutarlarda gelir kaybı yaşayabilir.
Bu nedenle hastanelerde yalnızca “ne kadar fatura kestik?” sorusunun değil, “yaptığımız hizmetin ne kadarını doğru şekilde gelire dönüştürebildik?” sorusunun da sorulması gerekir.
«“Hastanede gelir kaybı her zaman ciro düşüşü olarak görünmez. Bazen gelir, daha fatura oluşmadan önce kaybolur.”»
Medionex olarak özel sağlık kuruluşlarının gelir döngüsünü yalnızca faturalama aşamasında değil, provizyondan tahsilata kadar bütün süreç içerisinde değerlendiriyoruz.
Fatura kaçağı nedir?
Fatura kaçağı; hastanede gerçekleştirilen bir sağlık hizmetinin, hak edilen bedelin tamamıyla ve doğru şekilde faturaya ve sonrasında tahsilata dönüşememesi sonucunda ortaya çıkan gelir kaybıdır.
Bu kayıp tek bir birimin hatasından kaynaklanmayabilir.
Hasta kabulde başlayan bir işlem, provizyon biriminden geçebilir, klinikte hizmet verilebilir, ameliyathaneye veya yatış sürecine dahil olabilir, çeşitli belgeler oluşturabilir ve sonunda faturalama birimine ulaşabilir.
Bu zincirin herhangi bir noktasındaki kopukluk, hastanenin gelirini etkileyebilir.
«“Fatura kaçağı çoğu zaman faturalama biriminde başlamaz.”»
Bu nedenle gelir kaybı analizi yapılırken yalnızca kesilmiş faturaların incelenmesi yeterli değildir. Hizmetin hastaneye girişinden tahsilatın gerçekleşmesine kadar geçen sürecin birlikte değerlendirilmesi gerekir.
SGK Kaynaklı Fatura Kaçağı ve Gelir Kayıpları
SGK kapsamında hizmet veren özel hastanelerde faturalama süreci SUT hükümleri, MEDULA işlemleri, işlem kodları, raporlar, provizyonlar ve gerekli sağlık hizmeti belgeleriyle birlikte değerlendirilmelidir.
Buradaki sorunların bir bölümü doğrudan faturalama aşamasında ortaya çıkarken, önemli bir bölümü hizmetin daha önceki aşamalarında oluşabilir.
SGK tarafında gelir kaybına yol açabilecek başlıca noktalar
- Yapılan işlemin MEDULA sistemine eksik veya hatalı girilmesi
- Yanlış işlem kodu kullanılması
- Yapılan işlemin tamamının sisteme yansıtılmaması
- Ameliyat sırasında gerçekleştirilen ek işlemlerin faturalama sürecine eksik aktarılması
- Paket kapsamında olan ve olmayan hizmetlerin doğru şekilde ayrıştırılamaması
- Gerekli rapor veya tıbbi belgelerin eksik olması
- Faturalama için gerekli evrakların zamanında oluşturulmaması
- Evrakların ilgili birimlere ulaşmaması
- SGK tarafından yapılan kesintilerin düzenli analiz edilmemesi
- Kesintiye uğrayan işlemlerin nedenlerinin branş, doktor veya işlem bazında incelenmemesi
- İtiraz ve düzeltme süreçlerinin yeterince etkin yürütülmemesi
- SUT değişikliklerinin hastane bilgi sistemlerine ve faturalama uygulamalarına zamanında yansıtılmaması
Burada önemli bir ayrım bulunmaktadır.
Kesinti, doğru şekilde oluşturulmuş bir faturanın tamamının veya bir bölümünün SGK tarafından ödenmemesiyle ortaya çıkabilir.
Fatura kaçağı ise hizmetin hiç faturaya dönüşmemesi, eksik faturalanması veya hak edilen bedelin baştan doğru şekilde oluşturulamaması şeklinde ortaya çıkabilir.
«“Kesinti gerçekleşmiş bir faturanın gelir kaybıdır; fatura kaçağı ise gelirin bazen daha fatura oluşmadan kaybedilmesidir.”»
Bu nedenle yalnızca SGK kesinti oranını takip etmek, hastanenin gerçek gelir kaybını ortaya koymak için yeterli değildir.
TSS'de Gelir Kaybı: Provizyondan Faturalamaya
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası süreçlerinde gelir kaybının oluşabileceği alanlar daha da genişleyebilir.
Çünkü TSS süreci yalnızca fatura kesildiğinde başlamaz. Hasta kabul aşamasında alınan provizyonla başlayan süreç; muayene, tetkik, tedavi, yatış, ameliyat, ek hizmetler, evrakların tamamlanması, faturalama ve sigorta şirketinin ödeme süreciyle devam eder.
Bu zincirin herhangi bir halkasında yaşanan sorun, hastanenin gelirine yansıyabilir.
TSS süreçlerinde dikkat edilmesi gereken noktalar
Provizyon aşaması
- Provizyonun yanlış veya eksik alınması
- İşlem kapsamının doğru değerlendirilmemesi
- Ek hizmetler için gerekli onayların alınmaması
- Provizyon ile gerçekleştirilen hizmetin birbirinden farklı olması
Hizmet aşaması
- Yapılan işlemin provizyona veya ilgili sisteme yansımaması
- Ek işlemlerin ilgili birime bildirilmemesi
- Gerçekleşen hizmet ile sistemde bulunan bilgilerin farklılaşması
Evrak aşaması
- Eksik belge
- Eksik imza veya onay
- Klinik veya ameliyathane evrakının ilgili birime geç ulaşması
- Hazırlanan evrakın faturalama birimine hiç ulaşmaması
- Faturalama biriminin gerçekleşen hizmetten zamanında haberdar olmaması
Faturalama aşaması
- Eksik hizmet faturalanması
- Yanlış işlem veya tutar
- Evrak eksikliği nedeniyle faturanın bekletilmesi
- Sigorta şirketi tarafından yapılan kesinti veya retlerin yeterince analiz edilmemesi
«“TSS'de faturalama biriminin önüne gelmeyen bir evrak, faturalandırılmamış bir hizmet anlamına gelebilir.”»
Bu nedenle TSS gelir analizi yalnızca faturalama departmanının performansını ölçmek değildir.
Hasta kabulden provizyona, provizyondan kliniğe, klinikten evraka ve evraktan faturalamaya kadar tüm zincirin kontrol edilmesi gerekir.
ÖSS'de Gelir Kaybı: Poliçe Kapsamı Kritik Öneme Sahip
Özel Sağlık Sigortası süreçlerinde gelir kaybının önemli nedenlerinden biri de hastanın poliçesindeki teminatların ve özel şartların hizmet süreciyle doğru şekilde eşleştirilememesidir.
Bir hastaya sağlık hizmetinin verilmiş olması, bu hizmetin sigorta şirketi tarafından mutlaka karşılanacağı anlamına gelmez.
Poliçe kapsamı dışında kalan işlemler, limitler, özel şartlar, bekleme süreleri veya provizyon koşulları nedeniyle sigorta şirketi tarafından karşılanmayan bedeller ortaya çıkabilir.
Bu nedenle ÖSS süreçlerinde provizyon kontrolü büyük önem taşır.
ÖSS tarafında gelir kaybına yol açabilecek başlıca noktalar
- Poliçe kapsamının yeterince kontrol edilmemesi
- Teminat dışı işlemlerin fark edilmemesi
- Poliçe limitlerinin dikkate alınmaması
- Sigorta şirketinin ön onay şartlarının yerine getirilmemesi
- Alınan provizyon ile gerçekleştirilen hizmetin farklılaşması
- Ek işlemler için gerekli onayların alınmaması
- Sigorta tarafından karşılanmayan hizmet bedelinin hastaya doğru şekilde bildirilmemesi
- Gerekli mali yükümlülük/taahhüt belgelerinin alınmaması
- Eksik veya hatalı evrak
- Evrakların faturalama birimine ulaşmaması
- Sigorta şirketi kesintilerinin nedenlerinin analiz edilmemesi
«“Özel sağlık sigortasında yapılan her işlem sigorta tarafından karşılanmayabilir. Önemli olan, kapsam dışı kalan mali yükümlülüğün hizmet gerçekleşmeden önce doğru şekilde yönetilmesidir.”»
Burada amaç hastaya beklenmeyen bir mali yükümlülük çıkarmak değil; sigorta şirketinin karşılamadığı bedellerin kimin tarafından ve hangi koşullarda karşılanacağının hizmet öncesinde doğru şekilde belirlenmesini sağlamaktır.
Bu nedenle gerekli durumlarda hastadan usulüne uygun şekilde mali yükümlülük/taahhüt belgesi alınması, hastane açısından tahsilat riskinin yönetilmesinde önemli bir araçtır.
Evrak Kaybı: Görünmeyen Gelir Kaybı
Özel hastanelerde gelir kaybının en fazla gözden kaçabilen nedenlerinden biri de evrak akışındaki problemlerdir.
Hizmet gerçekleşmiş olabilir.
Provizyon alınmış olabilir.
Hasta tedavisini tamamlamış olabilir.
Ancak hizmeti kanıtlayan veya faturalandırmayı mümkün kılan gerekli belgeler faturalama birimine ulaşmamışsa, süreç gelir açısından tamamlanmış sayılmaz.
Özellikle TSS ve ÖSS süreçlerinde farklı birimlerden geçen evrakların takibi kritik önem taşır.
«“Hizmetin verilmiş olması tek başına gelirin oluştuğu anlamına gelmez; hizmetin doğru belgelenmesi ve doğru kanaldan faturalamaya ulaşması gerekir.”»
Bu nedenle hastanelerde evrakın nerede oluşturulduğu kadar, nerede teslim edildiği ve faturalama birimine ulaştığının nasıl kontrol edildiği de incelenmelidir.
Fatura Kaçağı Nasıl Tespit Edilir?
Fatura kaçağı analizi yalnızca muhasebe kayıtlarının incelenmesiyle yapılmaz.
Öncelikle hastanenin gelir döngüsü ortaya çıkarılır.
Hasta → Provizyon → Hizmet → Evrak → Faturalama → Sigorta/SGK → Kesinti → Tahsilat
Bu zincirin her aşamasında kontrol noktaları belirlenir.
Ardından;
- Gerçekleşen hizmetler ile faturalar karşılaştırılır.
- Provizyon ile gerçekleşen hizmet arasındaki farklılıklar incelenir.
- Faturalama birimine ulaşmayan evraklar tespit edilir.
- Eksik faturalanan işlemler araştırılır.
- SGK kesintileri analiz edilir.
- TSS ve ÖSS kesintileri nedenlerine göre sınıflandırılır.
- Branş ve işlem bazında gelir kayıpları belirlenir.
- Tekrarlayan hatalar tespit edilir.
- Birimler arasındaki bilgi ve evrak akışı incelenir.
- Sözleşme ve uygulama farklılıklarının finansal etkileri değerlendirilir.
Amaç yalnızca “ne kadar kaybettik?” sorusuna cevap vermek değildir.
Asıl amaç:
“Bu kayıp neden oluştu ve aynı kaybın tekrar yaşanmaması için süreç nerede değiştirilmelidir?”
sorusunu cevaplamaktır.
Medionex Fatura Kaçakları ve Gelir Kaybı Analizi
Medionex, özel sağlık kuruluşlarında SGK, TSS ve ÖSS süreçlerini provizyondan tahsilata kadar bütünsel olarak değerlendirir.
Çalışmanın amacı mevcut faturalama sistemini eleştirmek değil; hastanenin gerçekleştirdiği sağlık hizmetlerinin ne kadarının doğru, eksiksiz ve zamanında gelire dönüştüğünü ortaya koymaktır.
İncelenen başlıca alanlar:
SGK
- SUT ve MEDULA süreçleri
- İşlem ve faturalama kontrolleri
- Kesinti analizi
- Eksik faturalama
- Evrak ve belge akışı
TSS
- Provizyon süreçleri
- Hizmet–provizyon uyumu
- Evrak akışı
- Faturalama
- Kesinti ve ret analizleri
- Tahsilat süreçleri
ÖSS
- Poliçe ve teminat kontrolü
- Provizyon süreçleri
- Kapsam dışı işlemler
- Mali yükümlülüklerin yönetimi
- Evrak ve faturalama
- Kesinti ve ret analizleri
- Tahsilat süreçleri
«“Amaç daha fazla fatura kesmek değil; hastanenin hak ettiği gelirin kaybolmadan tahsilata dönüşmesini sağlamaktır.”»
Fatura Kaçaklarında Gelir Kaybını Görmek İçin Önce Süreci Görmek Gerekir
Bir hastanenin gelir kaybını yalnızca aylık ciroya bakarak tespit etmek mümkün değildir.
Aynı ciroya sahip iki hastaneden biri milyonlarca liralık potansiyel geliri süreç içerisinde kaybediyor olabilir.
Bu nedenle Medionex yaklaşımı; hasta kabulden provizyona, provizyondan hizmete, hizmetten evraka, evraktan faturalamaya ve faturalamadan tahsilata kadar bütün süreci birlikte değerlendirir.
Çünkü sağlık işletmelerinde sürdürülebilir gelir artışı yalnızca daha fazla hasta kazanmakla değil, mevcut hizmet üretiminin doğru şekilde gelire dönüştürülmesiyle de mümkündür.
«“Bazen yeni bir hasta kazanmak değil, mevcut hastadan doğan gelirin neden kaybedildiğini görmek daha büyük bir fırsattır.”»
Medionex | Özel Sağlık İşletmeleri İçin Dışarıdan Profesyonel Göz
Özel Sağlık Sigortaları İçin Yeni Dönem: Hastaneler İçin Anlaşma, Sözleşme ve Faturalama Neden Stratejik Hale Geldi? konulu yazımıza da göz atmak ister misiniz?
Bizlere ulaşmak için lütfen Whats up linkimizi tıklayın
